Pierwsza laparoskopowa resekcja guza głowy trzustki

W najnowszym numerze Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques opublikowany został pierwszy w Polsce opis przypadku laparoskopowej resekcji guza głowy trzustki wykonanego przez prof. Andrzeja Budzyńskiego i zespół z II Katedry Kliniki Chirurgii Krakowa.

W opinii profesora Tadeusza Wróblewskiego, redaktora naczelnego czasopisma, ten sukces, to bardzo istotna wiadomość dla środowiska chirurgicznego, dająca dowód na to, że chirurgia i technika chirurgiczna w Polsce aktywnie się rozwija. To jedna z najtrudniejszych procedur w chirurgii ogólnej wymagająca bardzo szerokiego przygotowania technicznego ze strony chirurga. Polska laparoskopia wkracza zatem na teren niezwykle trudny i niezwykle wymagający.

Profesor Budzyński tak opisuje swoje przygotowania i wrażenia: Chirurgia trzustki, wątroby i dróg żółciowych odkąd pamiętam była dla mnie wielką pokusą. Z jednej strony rozumiałem związane z nią wyzwania i trudności, z drugiej - kiedy tylko doświadczenie i umiejętności na to pozwoliły - rzuciłem się na nią z trudnym do wytłumaczenia entuzjazmem. O tyle trudnym, że - jak dobrze wiedzą wszyscy, którzy mieli okazję zetknąć się z tą dziedziną - jest to chirurgia pełna stresów i frustracji, związanych z oceną zarówno wczesnych, jak i odległych wyników własnych działań. Pierwsze próby wykonania w pełni laparoskopowo pankreatoduodenektomii mają w moim przypadku dość długą historię. Najpierw - co oczywiste - były zabiegi otwarte. Prawie równolegle trwało nabieranie i pogłębianie doświadczeń w laparoskopowej chirurgii trzustki i dróg żółciowych. Stopniowo wykonywałem przy użyciu technik małoinwazyjnych coraz bardziej zaawansowane zabiegi takie jak wyłuszczenia guzów neuroendokrynnych trzustki, dystalne pankreatektomie, czy zespolenia przewodowo-dwunastnicze. Zachęcony dobrymi wynikami postanowiłem podjąć próbę laparoskopowej pankreatoduodenektomii. Niewątpliwą inspiracją był Michael Kendrick z USA, wielki entuzjasta tej techniki, który jak do tej pory wykonał osobiście ok. 400 takich zabiegów. Pierwsza operacja zakończona w pełni laparoskopowo była tak naprawdę czwartą próbą. Dwie poprzednie zakończyły się konwersją, a jedna laparoskopowym wyłuszczeniem guza wyrostka haczykowatego, który okazał się GIST-em. Obecnie z perspektywy 6 wykonanych przeze mnie w pełni laparoskopowych pankreatoduodenektomii nadal postrzegam to jako bardzo trudny, długotrwały zabieg, który nie łatwo poddaje się jednoznacznej ocenie. Z jednej strony jest to operacja, której niemal wszystkie etapy są bardzo złożone i wymagają skoncentrowanej uwagi, co przy tak długim czasie zabiegu jest niezwykle męczące i nie zachęca do kontynuacji tych doświadczeń. Z drugiej strony operacje te mają pewien nieomal hipnotyzujący urok i przy kolejnej kwalifikacji do zabiegu chorego z guzem trzustki trudno się oprzeć pokusie, by przynajmniej nie zacząć laparoskopowo. Tym bardziej, że pewne etapy zabiegu, po nabraniu nawet niewielkiego doświadczenia wydają się łatwiejsze. Technika laparoskopowa umożliwia bardzo delikatne, atraumatyczne i precyzyjne preparowanie struktur naczyniowych w sposób, który nie jest dostępny zabiegom klasycznym. Niewątpliwie natomiast większym wyzwaniem są zespolenia. Konieczne jest tu doświadczenie w posługiwaniu się szwem laparoskopowym. W prowadzonym przeze mnie ośrodku wykonywanych jest rocznie około 150 operacji bariatrycznych i niewiele mniejsza liczba zabiegów kolorektalnych. Dzięki temu szycie metodą laparoskopową przestało być wyzwaniem. Zapewne prawidłowe wykonanie zespolenia trwa nieco dłużej, ale z drugiej strony sprawia wrażenie większej precyzji i delikatności w traktowaniu tkanek niż podczas operacji otwartych. Tym nie mniej etap zespolenia, zwłaszcza trzustkowego jest na tyle trudny, że niektórzy autorzy - na przykład cytowany Mikael Kendrick - zalecają, by rozpoczynać swoje doświadczenia w dziedzinie laparoskopowej pankreatoduodenektomii od operacji hybrydowych, w trakcie których etap resekcyjny wykonywany jest laparoskopowo, natomiast zespolenia (a zwłaszcza trzustkowe) techniką otwartą, przez stosunkowo niewielkich rozmiarów laparotomię. Na tym etapie trudno natomiast jeszcze jednoznacznie ocenić, czy przebieg pooperacyjny faktycznie wypada na korzyść laparoskopowej pankreatoduodenektomii. Tak rozległy zabieg, który kończy wykonanie trzech zespoleń - z których dwa są szczególnie narażone na powikłania - nie jest wolny od tych samych problemów pooperacyjnych co operacja klasyczna. I jak zwykle po takich zabiegach, moment kiedy chory opuszcza salę operacyjną nie jest końcem, a dopiero początkiem całej historii, która może być trudniejsza niż to co spotkało nas na stole operacyjnym. Z pewnością zaletą laparoskopii jest mniejsza utrata krwi i wyraźnie szybsze uruchamianie chorych. Możliwe jest także - dzięki szybszemu powrotowi perystaltyki - wcześniejsze rozpoczęcie doustnej podaży płynów, a następnie pokarmów stałych. Wydaje się także, że w przypadkach niepowikłanych połączenie laparoskopowej pankreatoduodenektomii z - dość ostrożnie jeszcze realizowaną - koncepcją ERAS (enhanced recovery after surgery
(ERAS) pozwala na skrócenie czasu pobytu po zabiegu do 4 - 5 dni. Tu jednak doświadczenie, którym dysponuję jest zbyt skromne by pozwalać na wiarygodne uogólnienia


Zapraszamy do lektury artykułu TUTAJ.