Nowe paradygmaty w leczeniu udaru mózgu

Nadchodzą ogromne zmiany w leczeniu ostrej fazy udaru mózgu. Od nowego roku pojawi się bezpieczniejszy i działający szybciej lek trombolityczny tenekteplaza, terapeutyczne okno czasowe wydłuża się do 24 godzin od wystąpienia objawów, ulegają zmianie paradygmaty diagnostyczne. – O wykonaniu trombektomii decyduję, patrząc na wyniki przesłane na telefon komórkowy – stwierdził prof. Adam Kobayashi.

Podczas XXV Zjazdu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego prof. Adam Kobayashi, specjalista neurolog, prodziekan ds. klinicznych, kierownik Zakładu Farmakologii i Farmakologii Klinicznej CM UKSW, opowiedział „Menedżerowi Zdrowia” o zmianach, jakie zachodzą w paradygmatach leczenia ostrej fazy udaru mózgu.

Wygłosił pan wykład na temat nowych paradygmatów w leczeniu ostrej fazy udaru mózgu. Co się zmieni w tym obszarze w najbliższym czasie?
– Rzeczywiście nastąpi wiele zmian. Przede wszystkim z końcem roku zostanie wprowadzony nowy lek trombolityczny, czyli lek rozpuszczający skrzep. Od 30 prawie lat mamy dostępną na świecie, a w Polsce od 20 lat alteplazę. Jest lekiem bardzo dobrym, ale przez ten cały czas były prowadzone badania nad lekiem, który byłby bezpieczniejszy i skuteczniejszy. Taki już znaleziono – jest to tenekteplaza, która zostanie wprowadzona w Polsce od przyszłego roku. W związku z tym edukujemy lekarzy i przekazujmy praktyczną wiedzę dotyczącą stosowania tego leku. Jest on wygodniejszy, ponieważ będzie się go aplikowało w pojedynczym zastrzyku (alteplazę podawało się w godzinnym wlewie). Teraz pacjent będzie mógł otrzymać ten lek bardzo szybko, co zwiększy szanse na pełne wyleczenie.

Dzięki nowemu lekowi poszerzają się okna czasowe. Przez wiele lat najpierw oknem czasowym od podania leku były trzy godziny, potem się poszerzyło to do 4,5 godziny, a teraz właśnie wraz z wprowadzeniem tenekteplazy być może będziemy mogli leczyć pacjentów nawet do 24 godzin od wystąpienia objawów. Zwiększy to pulę pacjentów, którzy mogą odnieść korzyści.

Wideo do obejrzenia poniżej, pod nim ciąg dalszy rozmowy.

Drugim paradygmatem, który się zmienia już w tej chwili, jest leczenie trombektomią mechaniczną. Jest to leczenie uznane na świecie od 10 lat, w Polsce jest także coraz więcej ośrodków, gdzie wykonuje się te zabiegi. Przez wiele lat okno terapeutyczne było ograniczone do sześciu godzin od wystąpienia objawów. Są jednak nowe badania, które pokazują, że u wielu pacjentów, nawet do 24 godzin, może być zastosowane leczenie trombektomią mechaniczną.

Ulegają zmianie także paradygmaty diagnostyczne. Jeszcze niedawno badaniem, które wykonywano u pacjentów z udarem, była tomografia komputerowa. W tej chwili mamy bardzo zaawansowane techniki: perfuzję tomografii komputerowej, rezonans magnetyczny z perfuzją, z dyfuzją. To technikalia pozwalające na bardzo szybkie przesyłanie danych radiologicznych, które można odebrać nawet na telefonie komórkowym. Dzisiaj miałem trzy powiadomienia ze szpitala, w którym pracuję, o pacjentach, którzy potencjalnie kwalifikują się do trombektomii. Mogę w ciągu minuty–dwóch ocenić i dać odpowiedź, czy pacjent wymaga zabiegu, oraz ewentualnie pojechać taki zabieg zrobić czy też tego chorego nie zakwalifikować.

Ważne jest także to, żeby pamiętać, że poza udarem niedokrwiennym jest też udar krwotoczny, który przez wiele lat był trochę „zaniedbany” i traktowany jako taki trochę gorszy, młodszy brat. To prawda, że pacjentów z udarem krwotocznym jest mniej, ale są to pacjenci średnio w cięższym stanie niż pacjenci z udarem niedokrwiennym, obarczeni większym ryzykiem zgonu. W ich leczeniu także zmieniają się paradygmaty. Stare badania z początku tego tysiąclecia czy z końca ubiegłego tysiąclecia pokazywały, że jeśli chodzi o odzyskanie samodzielności i przeżycie tych pacjentów leczenie operacyjne nic nie daje. Natomiast teraz pokazało się amerykańskie badanie, które udowadnia, że zastosowanie bardzo zaawansowanych, minimalnie inwazyjnych technik ewakuacji krwiaka wiąże się z lepszym rokowaniem tych pacjentów. Stosowanie takich technik wymaga szkolenia naszych neurochirurgów, dzięki którym będą potrafili te systemy obsłużyć. Mam nadzieję, że to nowe podejście też będzie się w Polsce przebijać i będziemy coraz częściej mogli tych pacjentów leczyć.

Jeśli chodzi o udar krwotoczny, okazuje się też, że ogromnie ważna jest generalna opieka nad pacjentem: kontrola temperatury, infekcji, poziomu cukru, ciśnienia. Prowadzony bardzo ściśle monitoring także wpływa na poprawę rokowania u pacjentów po udarze.

Dużo się mówi o wzroście kompetencji ratowników medycznych. Czy jest szansa, że w niedługiej przyszłości będzie można już w karetce podać pacjentowi z podejrzeniem udaru mózgu nowoczesne leki trombolityczne?
– Mam nadzieję, że tak rzeczywiście będzie. W Niemczech, Stanach Zjednoczonych, Australii i jeszcze paru innych krajach są dostępne tak zwane karetki udarowe, w których można zrobić tomografię. Taki pojazd – wygląda trochę jak mały tir – jedzie do pacjenta z podejrzeniem udaru mózgu, ratownicy mogą od razu zrobić tomografię, a jej wyniki są odpowiednio autoryzowane przez radiologa. I można rozpocząć leczenie.  W Polsce takich karetek jeszcze nie ma. Tenekteplaza musiałaby także zostać wpisana na listę leków, do których podania ratownicy mają uprawnienia. A nie jest. Dlatego ratownicy często bronią się przed podawaniem tych leków czy przed kontynuacją wlewu trombolizy w trakcie transportu, jeżeli pacjent jedzie na trombektomię, ale rzeczywiście byłby to przełom. W zasadzie praktycznie pod swoim domem pacjent mógłby zostać potencjalnie skutecznie wyleczony.

Chociaż czasu mamy coraz więcej, to nadal pozostaje on głównym czynnikiem rokowniczym?
– Czasu mamy coraz więcej, ale jest to czas dla pacjenta, a nie dla lekarza czy służby zdrowia. W tym przypadku paradygmat pozostaje ten sam – im szybciej leczymy pacjenta, tym lepiej.