twitter
en ENGLISH
eISSN: 2719-3209
ISSN: 0023-2157
Klinika Oczna / Acta Ophthalmologica Polonica
Bieżący numer Archiwum Filmy Artykuły w druku O czasopiśmie Suplementy Rada naukowa Recenzenci Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac Opłaty publikacyjne Standardy etyczne i procedury
Panel Redakcyjny
Zgłaszanie i recenzowanie prac online
SCImago Journal & Country Rank
1/2023
vol. 125
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
Artykuł oryginalny

Analiza stanu narządu wzroku u pacjentów po jednoczesnym przeszczepie nerki i trzustki z powodu powikłań cukrzycy typu 1 oraz pacjentów z cukrzycą typu 1 kwalifikowanych do jednoczesnego przeszczepu nerki i trzustki

Agnieszka Shein
1
,
Marek Durlik
2
,
Grażyna Malukiewicz
3

  1. Department of Ophthalmology, Central Clinical Hospital of the Ministry of Interior and Administration in Warsaw, Poland
  2. Department of Gastroenterological Surgery and Transplantation, Central Clinical Hospital of the Ministry of Interior and Administration in Warsaw, Poland
  3. Department of Eye Diseases, Ludwik Rydygier Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Toruń, Poland
KLINIKA OCZNA 2023, 125, 1: 17-26
Data publikacji online: 2023/04/14
Pliki artykułu:
- KO-00403_EN.pdf  [0.47 MB]
- KO-00403_PL.pdf  [0.48 MB]
Pobierz cytowanie
 
Metryki PlumX:
 

Wprowadzenie

Liczba chorych na cukrzycę i cierpiących na jej powikłania stale wzrasta. W 2019 roku około 422 mln osób na świecie chorowało na cukrzycę [1], z czego w wieku produkcyjnym (20–64 lata) było około 351,7 mln [2]. W Polsce zgodnie z danymi Narodowego Funduszu Zdrowia i Głównego Urzędu Statystycznego w 2018 roku 2,9 mln dorosłych osób miało rozpoznaną cukrzycę, co odpowiada 9,1% populacji dorosłych [3]. Z tej liczby około 5–10% pacjentów ma typ 1 cukrzycy [4]. Odnotowuje się stały wzrost liczby chorych na cukrzycę typu 1 i wynosi on około 2–5% rocznie [5]. Cukrzyca typu 1 spowodowana jest zniszczeniem komórek β trzustki przez proces autoimmunologiczny zapoczątkowany działaniem czynników wyzwalających (środowiskowych) u osób z predyspozycją genetyczną [6]. Ze względu na młody wiek w momencie rozpoznania i długi czas trwania choroby, przeważająca większość pacjentów z cukrzycą typu 1 rozwija powikłania. Powikłania przewlekłe dzielimy na makroangiopatie, do których zaliczamy chorobę niedokrwienną serca, miażdżycę zarostową tętnic kończyn dolnych i udary, oraz mikroangiopatie – retinopatię, nefropatię i neuropatię.
Cukrzycowa choroba oczu to przede wszystkim retinopatia cukrzycowa i cukrzycowy obrzęk plamki, ale również zaćma, jaskra, podwójne widzenie i problemy z ostrością obrazu związane ze zmianą stopnia uwodnienia soczewki w zależności od poziomu glikemii. W badaniu Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR), przeprowadzonym w latach 80. XX wieku, po 20 latach od rozpoznania choroby stwierdzono retinopatię cukrzycową proliferacyjną u około 50% w grupie pacjentów z cukrzycą typu 1 i u około 25% w grupie pacjentów z cukrzycą typu 2 [7, 8]. Mimo upływu ponad 30 lat, znacznemu udoskonaleniu metod kontroli glikemii, jak i diagnostyki okulistycznej oraz wprowadzenia nowych form terapii zarówno w diabetologii, jak i okulistyce, w większości krajów retinopatia cukrzycowa pozostaje najczęstszą przyczyną ślepoty w populacji w wieku produkcyjnym [9].
Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa, diabetic kidney disease – DKD) charakteryzuje się początkowym pogrubieniem błony podstawnej włośniczek kłębuszków nerkowych i powiększeniem obszaru mezangium. Prowadzi to do przerostu kłębuszków i nerek oraz do zaburzeń hemodynamiki nerkowej, zwiększonego wydalania albumin w moczu, a następnie do postępującego rozlanego lub ogniskowego stwardnienia kłębuszków nerkowych z rozwojem zmian cewkowo-śródmiąższowych i upośledzeniem czynności nerek [10]. W badaniach Eurodiab, bazujących na wynikach z ośrodków europejskich, stwierdzono, że mikroalbuminuria występowała u 20,7%, a makroalbuminuria u 8,8% pacjentów z cukrzycą typu 1 [11].
W Polsce około 25% pacjentów leczonych nerkozastępczo stanowią pacjenci z nefropatią cukrzycową i odsetek ten rośnie [12]. W Stanach Zjednoczonych ta grupa pacjentów stanowi prawie 50% leczonych nerkozastępczo [13]. Przeważającą większość stanowią pacjenci z cukrzycą typu 2. U chorych na cukrzycę typu 1 optymalną metodą leczenia nerkozastępczego jest przeszczepienie nerki i trzustki od zmarłego dawcy. Za najkorzystniejsze rokowniczo uważa się wyprzedzające przeszczepienie nerki i trzustki, czyli przeprowadzone u chorych jeszcze niedializowanych, a także u pacjentów krótko leczonych dializami. Jednoczesne przeszczepienie nerki i trzustki z prawidłową funkcją przeszczepu poprawia przeżycie pacjentów o 7–10 lat w porównaniu z pacjentami po przeszczepie nerki od nieżyjącego dawcy [14, 15].
W grupie pacjentów po przeszczepie trzustki operowanych w Klinice Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii CSK MSWiA przeżycie całkowite po roku wynosi 88% oraz 86% po 3 i 5 latach. Przeżycie graftu trzustkowego po roku od transplantacji wynosi 73%, po 3 latach – 72%, po 5 latach – 61%, natomiast przeżycie graftu nerkowego po roku od transplantacji wynosi 87%, po 3 latach – 83% i po 5 latach – 83% [16]. Dane te wyglądają bardzo korzystnie, gdy skonfrontujemy je ze statystykami dotyczącymi dializowanych pacjentów z cukrzycą. Przeżycie 5-letnie dializowanych pacjentów z cukrzycą w latach 2004–2008 w Europie wynosiło około 40–41% [17]. Dla tej grupy pacjentów szczególnie niebezpieczna jest hipotonia śróddializacyjna, wynikająca z nieadekwatnej reakcji układu naczyniowego na zjawisko hipowolemii [18]. Zwiększa ona ryzyko zgonów z przyczyn sercowych, powoduje niedokrwienie mięśnia sercowego i zaburzenia rytmu. Jednocześnie nasila również hipoperfuzję i tak niedokrwionej siatkówki, wywołując całą kaskadę reakcji.
Jedynymi metodami przywracającymi wydzielanie insuliny jest przeszczep trzustki lub wysp trzustkowych. Po raz pierwszy przeszczep trzustki w leczeniu cukrzycy typu 1 został zastosowany 1966 roku [19]. Wprowadzenie cyklosporyny i innych nowoczesnych leków immunosupresyjnych, udoskonalenie technik przechowywania narządów oraz rozpoznawania i leczenia powikłań znacznie poprawiło wyniki. Obecnie wskazania do transplantacji trzustki to: ciężka hipoglikemia wymagająca pomocy osób trzecich i interwencji medycznej przebiegająca bez objawów prodromalnych lub z nieświadomością hipoglikemii, hiperglikemia powikłana kwasicą, chwiejna cukrzyca przebiegająca z dużymi wahaniami glikemii, szybko postępujące powikłania cukrzycy w stadiach do średniozaawansowanych (retinopatia, nefropatia, neuropatia), kliniczne i emocjonalne problemy ze stosowaniem insulinoterapii. Bezwzględnymi przeciwskazaniami do przeszczepu są aktywny proces nowotworowy i infekcja. Wyróżnia się trzy rodzaje transplantacji trzustki: jednoczesne przeszczepienie nerki i trzustki (simultaneouse pancreas kidney transplantation – SPK), przeszczepienie trzustki po wcześniej wykonanym pomyślnym przeszczepie nerki (pancreas after kidney – PAK) przeszczepienie samej trzustki (pancreas transplantation alone – PTA). W 1974 roku po raz pierwszy przeprowadzono przeszczepienie wysp trzustkowych, jednak wyniki nie były zadowalające [20]. Wprowadzenie w 2000 roku przez zespół z Edmonton mniej diabetogennego schematu immunosupresji i powtarzane przeszczepienia wysepek od kolejnych dawców poprawiło wyniki. Nadal jednak jedynie 8% chorych nie wymagało podawania insuliny po 5 latach od przeszczepu [21], natomiast 90% chorych przy zastosowaniu insulinoterapii nie miało problemów z kontrolowaniem glikemii i nie wystąpiły u nich epizody ciężkiej hipoglikemii [22].

CEL PRACY

  1. Analiza stanu narządu wzroku u pacjentów po SPK operowanych z powodu powikłań cukrzycy typu 1.
  2. Analiza stanu narządu wzroku u pacjentów kwalifikowanych do SPK z powodu powikłań cukrzycy typu 1.

MATERIAŁ I METODY

Badanie zostało przeprowadzone w Klinice Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii oraz Oddziale Okulistyki CSK MSWiA od stycznia 2016 roku do marca 2020 roku. Grupę badaną stanowiło 37 pacjentów po SPK z powodu powikłań cukrzycy typu 1 oraz 49 pacjentów z cukrzycą typu 1 kwalifikowanych do tej procedury. W Klinice Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii CSK MSWiA od 2004 roku wykonuje się SPK.
Od 2016 roku pacjenci kwalifikowani do SPK oraz PTA w trakcie procedury kwalifikacyjnej podlegają kompleksowemu badaniu okulistycznemu na Oddziale Okulistyki CSK MSWiA. Wcześniej badanie okulistyczne często odbywało się w ośrodkach prowadzących. Badanie to obejmuje ocenę ostrości wzroku do dali i bliży z zastosowaniem tablic Snellena, ocenę odcinka przedniego przy użyciu lampy szczelinowej, ocenę stereoskopową odcinka tylnego przy użyciu soczewki Volk Digital Wide Field, pomiar ciśnienia śródgałkowego z zastosowaniem tonometru iCare. Jeśli przezierność ośrodków optycznych pozwalała, wykonuje się kolorowe zdjęcie dna oka, przy zastosowaniu cyfrowej fundus kamery Cannon CX-1, oraz optyczną koherentną tomografię (OCT) plamki przy zastosowaniu aparatu OptoVue, a do badania angio-OCT – aparat AngioVue. Pacjenci wypełniali także ankietę obejmującą informacje o dotychczasowym przebiegu cukrzycy i powikłaniach.
Normalność rozkładu badanych zmiennych ciągłych została sprawdzona testem Shapiro-Wilka. Porównania rozkładów zmiennych dyskretnych w grupach zostały przeprowadzone za pomocą testu χ2. Różnice rozkładów zmiennych ciągłych w podziale na dwie grupy zostały sprawdzone testem Manna-Whitneya. Porównania zmiennych ciągłych w podziałach na więcej niż dwie grupy zostały przeprowadzone za pomocą testu ANOVA (dla zmiennych o rozkładzie normalnym) lub testu Kruskala-Wallisa (dla zmiennych o rozkładzie innym niż normalny). Dla wszystkich testów przyjęto poziom istotności 0,05. Wszelkie obliczenia statystyczne zostały wykonane przy użyciu oprogramowania R w wersji 3.6.1.

WYNIKI

Na Oddziale Okulistyki CSK MSWiA od stycznia 2016 roku do marca 2020 roku przebadano według wyżej wymienionego schematu badania okulistycznego 37 pacjentów po SPK. Średni wiek pacjentów w tej grupie wynosi 38,49 roku, najmłodszy pacjent w trakcie przeszczepu miał 23 lata, a najstarszy 62. Średni czas trwania cukrzycy to 26,58 roku (8–40 lat), a średni czas od rozpoznania retinopatii cukrzycowej to 9 lat (1–30 lat). 31 pacjentów (84%) było dializowanych przed przeszczepem. Leczonych fotokoagulacją laserową przed przeszczepem było 31 (84%) pacjentów, a jedynie 2 nie było i 4 nie potrafiło odpowiedzieć na to pytanie. U 8 pacjentów (22%) stwierdzono ostrość wzroku < 0,1 w obu oczach, stanowiącą poważne upośledzenie możliwości wykonywania codziennych czynności. Natomiast ostrość wzroku ≥ 0,6 w obu oczach miało 10 pacjentów (27%), a choć w jednym oku 19 (51%) (tabela I).
Wykonanie badania OCT plamek wymaga przeziernych ośrodków optycznych, dlatego w grupie pacjentów z zaawansowaną cukrzycą powikłaną cukrzycową chorobą oka często występuje problem z wykonaniem tego badania. W badanej grupie pacjentów po SPK nie można było wykonać badania OCT u 6 pacjentów w obu oczach i u 7 w jednym oku. Dwoje pacjentów było po enukleacji, jeden stracił gałkę z powodu urazu perforującego, natomiast drugi z powodu powikłań związanych z cukrzycową chorobą oka, jedna gałka była w dużym zaniku i pacjent stosował epiprotezę. Wśród pacjentów, u których wykonano badanie OCT, u 14 stwierdzono zaniki w linii połączenia wewnętrzych/zewnętrzych segmentów fotoreceptorów (linii IS/OS) w obu oczach, a u 12 – w jednym oku. W oczach, w których nie wykonano badania OCT ze względu na występowanie keratopatii, zaćmy lub wylewów w komorze ciała szklistego, można również spodziewać się występowania patologii w obrębie plamki.
W grupie pacjentów będących rok i więcej po SPK (17 pacjentów) jedynie jeden pacjent miał wynik badania OCT zbliżony do prawidłowego w obu oczach i jeden pacjent w jednym oku. U tych pacjentów stwierdzono również prawidłowe wyniki poziomu kreatyniny po przeszczepie.
Analizując oczy, w których wykonano badanie OCT (55 oczu), stwierdzono występowanie zaników w siatkówce centralnej w 40 oczach (72%). Obrzęk plamki występował w 4 oczach (7%) i był związany z występowaniem błon nasiatkówkowych.
W grupie pacjentów po SPK stwierdzono statystycznie znamienną zależność pomiędzy występowaniem zaników w linii fotoreceptorów i w linii RPE w badaniu OCT plamek po przeszczepie a poziomem HbA1 w badaniu przed przeszczepem. Zależność sprawdzono testem Annova. U pacjentów, u których występowały zaniki w linii IS/OS, średni poziom HbA1 przed przeszczepem wynosił 10,06% (±1,936), podczas gdy w grupie pacjentów z zanikami w linii IS/OS w jednym oku, średni poziom HbA1 przed przeszczepem to 7,41 (±1,469), a w grupie pacjentów bez widocznych zaników w linii IS/OS w badaniu OCT strukturalnym to 7,02 (±0,932) (rycina 1).
W badanej grupie pacjentów po SPK, zarówno pacjenci będący w pierwszym roku od przeszczepu, jak i pacjenci będący rok i dłużej po przeszczepie, osiągali prawidłowe wyniki HbA1. Tylko 2 pacjentów miało poziom HbA1 > 7,0% (1 w grupie < 1 roku po SPK i 1 w grupie ≥ 1 rok po SPK).
Analizowano stan retinopatii cukrzycowej u wszystkich pacjentów po SPK, z ograniczeniami przedstawionymi powyżej. Stwierdzono nieproliferacyjną retinopatię cukrzycową (NPDR) w obu oczach u 15 pacjentów (40,5%), a w jednym oku u 6 pacjentów (16%). Natomiast retinopatia proliferacyjna występowała u 12 pacjentów (32%), w obu oczach u 6 pacjentów i w jednym oku u 6 pacjentów (16%) (tabela I).
Przebadano 71 oczu, pełna panfotokoagulacja została wykonana w 46 oczach, a w 14 oczach wykonano częściową laseroterapię. Tylko 1 pacjent (8 lat po SPK) nie miał wykonanej laseroterapii. Stwierdzono u niego retinopatię nieproliferacyjną łagodną w obu oczach (jedynie pojedyncze mikroaneuryzmaty).
W grupie pacjentów po SPK 17 pacjentów (46%) było po operacji zaćmy, w tym 13 (35%) miało operowane oba oczy. Zaćma występowała u 11 pacjentów (30%), w tym obuoczna u 6 pacjentów (16%).
Ośmioro pacjentów (15 oczu) zbadaliśmy okulistycznie wg wyżej przedstawionego schematu przed przeszczepem i w okresie do 12 miesięcy po przeszczepie (tabela II). Jeden z pacjentów w badanej grupie był jednooczny, ze względu na enukleację drugiej gałki ocznej z powodu jaskry wtórnej, która rozwinęła się po witrektomii z endotamponadą olejem silikonowym, przeprowadzonej z powodu zaawansowanej retinopatii cukrzycowej. Poprawę widzenia odnotowano w 3 oczach (20%), stabilizację w 7 oczach (47%) i pogorszenie w 5 oczach (33%). W tej grupie, 7 pacjentów (87,5%) miało wykonaną panfotokoagulację (13 oczu). W 3 oczach, pomimo wykonanej laseroterapii, widoczne były zmiany świadczące o aktywności retinopatii, takie jak mikroaneuryzmaty, śródsiatkówkowe nieprawidłowości naczyniowe, aktywna neowaskularyzacja (gęsto rozgałęziające się neowaskularne naczynia o zachowanym przepływie). U pacjenta, który nie miał wykonanej laseroterapii siatkówki, widoczne były aktywne zmiany w obu oczach. Został on skierowany na laseroterapię do ośrodka w miejscu zamieszkania (ze względu na znaczną odległość), ale laseroterapia nie została wykonana przed przeszczepem. W badaniu po przeszczepie aktywne zmiany były widoczne w 10 oczach (66,7%). U pacjenta, który nie miał wykonanej laseroterapii, ostrość wzroku i stopień zaawansowania retinopatii (umiarkowana PDR) pozostały stabilne, ale widoczny był wzrost ilości aktywnych zmian.
Wśród pacjentów badanych w ośrodku autorów niniejszej pracy przed przeszczepem i po przeszczepie badanie OCT przed przeszczepem można było wykonać w 13 oczach, aż w 10 (77%) stwierdzono zaniki w różnym stopniu nasilenia w linii fotoreceptorów. Jedynie w 2 oczach w badaniu przed przeszczepem obraz badania OCT strukturalnego był zbliżony do normy, natomiast w oku, w którym można było wykonać badanie angio-OCT, była widoczna hipoperfuzja. W badaniu po przeszczepie w obu tych oczach uwidoczniły się zaniki w linii IS/OS. Badanie OCT po przeszczepie było możliwe do wykonania w 12 oczach, zaniki w linii IS/OS stwierdzono we wszystkich 12 oczach (100%).
W ramach badań kwalifikacyjnych przed przeszczepem nerki i trzustki przebadano 49 pacjentów z cukrzycą typu 1. Średni wiek pacjentów wynosił 38,73 roku (tabela III), a średni czas od rozpoznania cukrzycy 26,04 roku. Trzydziestu sześciu pacjentów (73%) w trakcie kwalifikacji było dializowanych, większość – 32 pacjentów (65%) miało regularne hemodializy i 4 pacjentów (8%) było dializowanych otrzewnowo. Czterdziestu jeden pacjentów (84%) w tej grupie było poddanych wcześniejszej laseroterapii siatkówki. Spośród całej grupy 1 osoba nie miała widocznych cech retinopatii cukrzycowej w badaniu stereoskopowym dna oka i jest to pacjent z cukrzycą typu 1 i agenezją nerki lewej, u którego niewydolność jedynej nerki nie była wynikiem rozwoju nefropatii cukrzycowej. Natomiast u 32 pacjentów (65%) stwierdzono proliferacyjną retinopatię cukrzycową, w tym w obu oczach u 22 (45%). Dziewięciu pacjentów (18%) miało retinopatię proliferacyjną wysokiego ryzyka w obu oczach i 7 (14%) w jednym oku. Ostrość wzroku 0,6 lub lepiej w obu oczach miało 17 (35%) pacjentów, a w jednym oku 15 (31%). Ostrość wzroku < 0,1 w obu oczach stwierdzono tylko u 2 (4%) pacjentów. 13 (26%) pacjentów było po operacji zaćmy, z czego 3 miało sztuczne soczewki w obu oczach. Przezierne soczewki w obu oczach miało jedynie 13 (26%) pacjentów. Zaćmę stwierdzono u 14 (28%) pacjentów, w tym u 5 (10%) obuoczną. W 85 oczach wykonano badanie OCT, w 40 oczach (47%) stwierdzono zaniki w linii IS/OS. W 15 oczach (18%) obraz plamki w strukturalnym badaniu OCT był zbliżony do prawidłowego, natomiast w oczach, w których można było wykonać również angio-OCT, stwierdzano hipoperfuzję w plamce.

DYSKUSJA

W opisywanym badaniu w grupie pacjentów po SPK, uwidoczniła się statystycznie znamienna zależność pomiędzy występowaniem zaników w linii połączeń wewnętrznych/ zewnętrznych segmentów fotoreceptorów (IS/OS) w badaniu OCT plamek a poziomem HbA1 w badaniu przed przeszczepem. Zależność ta dowodzi, jak istotna dla zahamowania rozwoju retinopatii cukrzycowej jest prawidłowa kontrola glikemii. Powtarzające się przez wiele lat epizody hiperglikemii powodują trwałe uszkodzenia w obrębie siatkówki. Hiperglikemia aktywuje szlak poliolowy, doprowadzając do kumulacji sorbitolu, co prowadzi do stresu osmotycznego, spadku aktywności pompy sodowo-potasowej oraz wyczerpania innych mechanizmów antyoksydacyjnych, a siatkówka jako tkanka neuronaczyniowa (składa się w 5% z naczyń krwionośnych i w 95% z neuronów i komórek glejowych [23]) jest bardzo wrażliwa na stres oksydacyjny [24, 25]. Hiperglikemia doprowadza również do syntezy czynników wzrostu, apoptozy neuronów, gromadzenia końcowych produktów glikozylacji AGEs (advanced glycation end-products) oraz aktywacji kinazy białkowej C. W konsekwencji dochodzi do trwałego uszkodzenia neuronów, utraty perycytów, niekontrolowanego wzrostu endotelium i pogrubienia błony podstawnej [23]. Należy podkreślić, że do wszystkich tych uszkodzeń dochodzi zanim zaczniemy widzieć jakiekolwiek zmiany na dnie oka.
Przeszczepienie trzustki pozwala uzyskać normalizację glikemii i prawidłowe stężenie HbA1C bez konieczności insulinoterapii, a także pozwala uniknąć niebezpieczeństwa hipoglikemii [26]. Przeszczepiona trzustka zachowuje pulsacyjny charakter wydzielania insuliny, powraca również sekrecja glukagonu w odpowiedzi na hipoglikemię [27]. Przywrócenie sekrecji insuliny wpływa korzystnie na neuropatię autonomiczną, co przejawia się poprawą odpowiedzi hormonalnej na hipoglikemię, poprawą w zakresie zmienności rytmu serca, czasu opróżniania żołądka i regulacji temperatury skóry [14]. Obserwuje się również korzystny wpływ na gospodarkę lipidową, obniżenie stężenia trójglicerydów i frakcji LDL-cholesterolu, a podwyższenie stężenia HDL-cholesterolu.
Przeważa pogląd, że przeszczep trzustki wpływa korzystnie na leczenie retinopatii cukrzycowej, jeśli jest wcześnie przeprowadzony. W badaniach na szczurach z indukowaną cukrzycą stwierdzono, że we wczesnym etapie dochodzi do uszkodzenia perycytów i komórek endotelium w kapilarach siatkówki. Poprawę stanu naczyń włośniczkowych w obrębie powierzchownej i głębokiej sieci oraz zmniejszenie częstości występowania zaćmy obserwowano jedynie u tych szczurów, u których przeszczep został wykonany wcześnie (2 tygodnie od indukcji cukrzycy). W grupie z przeszczepem późnym (12 tygodni od indukcji cukrzycy) nie obserwowano poprawy w stanie naczyń ani redukcji występowania zaćmy [28].
Wyniki badania przeprowadzonego przez autorów niniejszej pracy przemawiają za tą opinią. W grupie pacjentów po SPK stwierdzono aż u 72% pacjentów występowanie zaników w siatkówce centralnej, u 14% cukrzycowy obrzęk plamki. Można przypuszczać, że w przeważającej większości oczu, w których nie mogliśmy wykonać badania, ze względu na brak przezierności ośrodków optycznych, również występują znaczne uszkodzenia w biegunie tylnym, a uszkodzenie fotoreceptorów występowało już przed przeszczepem.
W grupie pacjentów kwalifikowanych do SPK zaniki w linii fotoreceptorów w badaniu OCT strukturalnym stwierdziliśmy w 47% oczu, a jedynie w 18% oczu obraz plamki w strukturalnym OCT był zbliżony do prawidłowego. U pacjentów z cukrzycą w przypadkach, gdy w badaniu OCT strukturalnym widać prawidłowy obraz plamki, a dno oka w badaniu stereoskopowym jest w normie, w angio-OCT często obserwuje się hipoperfuzję w plamce. Badanie angio-OCT jest bardzo czułą metodą wykrywania wczesnych zmian w siatkówce w przebiegu retinopatii cukrzycowej (rycina 2). Uszkodzenie naczyń siatkówki w przebiegu cukrzycy jest stosunkowo dobrze poznane, znacznie mniej wiadomo o patomechanizmie uszkodzenia neuronów siatkówki – atrofii komórek zwojowych i degeneracji w obrębie warstwy jądrzastej wewnętrznej, które rozpoczynają się bardzo wcześnie i wyprzedzają zmiany naczyniowe [29–31]. Jeśli zmiany w plamce są znaczne, to normalizacja glikemii, ciśnienia tętniczego oraz gospodarki lipidowej nie będzie mogła wpłynąć na poprawę widzenia (rycina 3). Pomimo tych wszystkich ograniczeń, ostrość wzroku umożliwiającą samodzielne funkcjonowanie ≥ 0,6 choć w jednym oku, miała ponad połowa pacjentów (51%). Natomiast ostrość wzroku < 0,1 w obu oczach stwierdzono u 22%.
W grupie pacjentów badanych w ośrodku autorów przed przeszczepem i w czasie pierwszego roku po SPK (8 pacjentów) poprawę widzenia odnotowano w 20%, stabilizację w 47% i pogorszenie w 33% oczu. Niestety, ze względu na znaczne odległości od miejsca zamieszkania do naszego ośrodka i często trudności z poruszaniem się związane ze stanem ogólnym i sytuacją życiową pacjentów, była to nieliczna grupa. W tej grupie pacjentów aktywne cechy retinopatii cukrzycowej widoczne były w 33% oczu przed przeszczepem, a w badaniu po przeszczepie w 67% oczu. Obserwacja ta jest zgodna z wnioskami z badania Diabetes Control and Complications Trial, że obniżenie wartości HbA1 do poziomu prawidłowego w pierwszym roku zwiększa ryzyko progresji retinopatii, a dopiero po 3 latach od wprowadzenia ścisłej kontroli glikemii stwierdzono 54-procentową redukcję ryzyka znaczącej progresji retinopatii [32]. Wnioskiem z badania DCCT jest konieczność dokładnej kontroli okulistycznej w trakcie intensyfikacji leczenia cukrzycy [33]. Badanie autorów niniejszej pracy także potwierdza ten wniosek. Pacjenci po SPK osiągają bardzo dobrą kontrolę glikemii i w pierwszym roku po przeszczepie często obserwuje się wzrost ilości aktywnych zmian związanych z retinopatią cukrzycową, dlatego konieczna jest wtedy dokładna kontrola okulistyczna i ewentualnie uzupełnianie fotokoagulacji. Aby zmniejszyć ryzyko progresji retinopatii cukrzycowej po przeszczepie trzustki, wskazana jest stabilizacja stanu siatkówki w okresie przygotowania pacjenta do przeszczepu, poprzez zastosowanie fotokoagulacji i/lub terapii anty-VEGF.
Wyniki badań oceniających wpływ przeszczepu trzustki na stan retinopatii cukrzycowej są niejednoznaczne, a korzystne efekty są zwykle widoczne po dłuższym czasie obserwacji. W badaniu porównującym pacjentów po SPK, u których funkcja graftu trzustkowego była prawidłowa (22 pacjentów), z pacjentami, u których przeszczep trzustki zakończył się niepowodzeniem (16 pacjentów), stwierdzono brak różnic w progresji retinopatii w ciągu pierwszych 2 lat obserwacji [34]. Ramsay i wsp. wyciągnęli wniosek, że udany przeszczep trzustki i wynikająca z niego normoglikemia nie odwraca uszkodzeń związanych z retinopatią cukrzycową ani nie zabezpiecza przed jej progresją. Natomiast Ulbig i wsp. w badaniu uwzględniającym dłuższą ocenę pacjentów (średnio > 3 lat, nawet do 6 lat) uzyskali poprawę widzenia u 32% pacjentów, stabilizację u 46% i pogorszenie u 22% [35]. Kőnigsrainer i wsp. porównywali grupę 30 pacjentów po SPK z grupą kontrolną 15 pacjentów po SPK, u których doszło do odrzucenia trzustki, stwierdzili w 73% oczu u pacjentów po udanym przeszczepie trzustki i nerki stabilizację retinopatii, w 8,8% poprawę, a pogorszenie w 17,7%. Swoją pracę podsumowali wnioskiem, że udany przeszczep trzustki pozytywnie wpływa na leczenie retinopatii cukrzycowej [36]. Również inni badacze potwierdzili pozytywny wpływ udanego przeszczepu trzustki na stabilizację lub poprawę retinopatii cukrzycowej [37–39].
Aby osiągnąć poprawę widzenia, przeszczep musi być przeprowadzony, zanim powstaną nieodwracalne uszkodzenia w obrębie siatkówki. Obecnie większość przeszczepów jest wykonywana u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, którzy najczęściej mają bardzo zaawansowaną retinopatię cukrzycową. Należy pamiętać o tym, że do pierwotnych zmian leżących u podłoża retinopatii – uszkodzenia neuronów i patologicznej przebudowy naczyń włośniczkowych – dochodzi, zanim zaczną być widoczne pierwsze mikroaneuryzmaty. Pogarszająca się funkcja nerek (wzrost kreatyniny, utrata albumin, nasilenie dysfunkcji komórek śródbłonka, narastający stres oksydacyjny) powoduje przyspieszenie kaskady uszkodzeń w obrębie neuronów siatkówki, jak również sieci naczyń włośniczkowych. W cukrzycy dochodzi jednocześ- nie do zaburzeń w głębokiej sieci włośniczkowej siatkówki (co jest widoczne w badaniu angio-OCT) oraz do zaburzeń w krążeniu naczyniówkowym w związku z uszkodzeniem mechanizmów autoregulacji, co powoduje narastający deficyt tlenowy fotoreceptorów i ich postępujące uszkodzenie [40].
Większość pacjentów ma wykonaną panfotokoagulację przed przeszczepem, często jest ona bardzo intensywna i obejmuje strefę w obrębie arkad. Badanie The Diabetic Retinopathy Study wykazało, że u pacjentów z proliferacyjną retinopatią cukrzycową właściwa i wykonana w odpowiednim czasie laseroterapia redukuje ryzyko ciężkiej utraty widzenia o co najmniej 50% [41]. Trzeba jednak pamiętać również o negatywnych skutkach panfotokoagulacji, takich jak: narastanie obrzęku plamki [42, 43], znaczne ograniczenie obwodowego pola widzenia, upośledzenie widzenia barwnego [44, 45] i nocnego [46] oraz zmniejszenie wrażliwości na kontrast. Wielu pacjentów przed przeszczepem jest już po operacji zaćmy i/lub witrektomii. Zakres możliwej poprawy jest mocno ograniczony poprzez wcześniejsze znaczne i w dużej części nieodwracalne uszkodzenia narządu wzroku.

PODSUMOWANIE

Od lat toczy się dyskusja, czy udany przeszczep nerki i trzustki wpływa na poprawę lub stabilizację w obrębie narządu wzroku. Z przeprowadzonego przez nas badania możemy wyciągnąć wniosek, że wyjściowy stan pacjentów w kluczowy sposób wpływa na możliwe do osiągnięcia rezultaty. W grupie pacjentów po SPK stwierdziliśmy statystycznie znamienną zależność pomiędzy występowaniem zaników w linii IS/OS w badaniu OCT plamek po przeszczepie a poziomem HbA1 w badaniu przed przeszczepem. A w grupie pacjentów kwalifikowanych do SPK stwierdziliśmy w 47% oczu w badaniu OCT strukturalnym zaniki w linii IS/OS, a w oczach bez widocznych zmian w strukturalnym badaniu OCT widoczne jest poszerzenie strefy awaskularnej i zaniki kapilar w obrębie głębokiego splotu włośniczkowego siatkówki.
Mimo tych ograniczeń ponad połowa pacjentów po SPK (51%) ma ostrość wzroku > 0,6, choć w jednym oku, umożliwiającą swobodne samodzielne funkcjonowanie, a w obu oczach 27%. Słabą ostrość wzroku < 0,1 w obu oczach, stanowiącą poważne upośledzenie wykonywania codziennych czynności stwierdziliśmy u 22% pacjentów po SPK.

WNIOSKI

  1. Poziom HbA1 przed SPK jest skorelowany z uszkodzeniami w linii IS/OS w badaniu OCT po przeszczepie. Zmiany w siatkówce wynikające ze złej kontroli cukrzycy przed przeszczepem determinują możliwą do osiągnięcia ostrość wzroku nawet po osiągnięciu długotrwałej normalizacji glikemii po przeszczepie.
  2. Pacjenci po SPK w pierwszym roku po przeszczepie wymagają częstej i kompleksowej oceny okulistycznej ze względu na ryzyko progresji retinopatii. Aby zmniejszyć ryzyko progresji retinopatii cukrzycowej po przeszczepie trzustki, wskazana jest stabilizacja stanu siatkówki w okresie przygotowania pacjenta do przeszczepu, poprzez zastosowanie fotokoagulacji i/lub terapii anty-VEGF.
  3. Mimo ograniczeń wynikających ze stanu wyjściowego, ponad połowa pacjentów po SPK (51%) ma ostrość wzroku > 0,6, choć w jednym oku, umożliwiającą swobodne samodzielne funkcjonowanie.
  4. Pacjenci kwalifikowani do SPK poza nefropatią cukrzycową mają retinopatię cukrzycową, w badanu OCT zmiany w plamkach – hipoperfuzję widoczną w badaniu angio-OCT, a prawie połowa zaniki w linii IS/OS.

OŚWIADCZENIE

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.
Piśmiennictwo
1. World Health Organization. Dostępne na: https://www.who.int/health-topics/diabetes#tab=tab_1 (data dostępu: 20.07.2020 r.).
2. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. Ninth edition 2019. Dostępne na: https://www.diabetesatlas.org/upload/resources/material/20200302_133351_IDFATLAS9e-final-web.pdf (data dostępu: 20.07.2020 r.).
3. Narodowy Fundusz Zdrowia o zdrowiu. Cukrzyca. Dostępne na: https://zdrowedane.nfz.gov.pl/pluginfile.php/205/mod_resource/content/4/nfz_o_zdrowiu_cukrzyca.pdf (data dostępu: 20.07.2020 r.).
4. Levy D. Praktyczna opieka diabetologiczna. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2013: 7-31.
5. Dhaliwal R, Weinstock R. Management of Type 1 Diabetes in Older Adults. Diabetes Spectr. 2014; 27: 9-20.
6. Sieradzki J. Płaczkiewicz-Jankowska E. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej. W: Gajewski P (red.). Interna Szczeklika 2019/20. Medycyna Praktyczna, Karków 2020: 876.
7. Klein R, Klein BE, Moss SE i wsp. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. II. Prevelence and risk of diabetic retinopathy when age of diagnosis is less than 30 years. Arch Ophtalmol 1984; 102: 520-526.
8. Klein R, Klein BE, Moss SE i wsp. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. III. Prevelence and risk of diabetic retinopathy when age of diagnosis is 30 or more years. Arch Ophtalmol 1984; 102: 527-532.
9. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. Ninth edition 2019: 36. https://www.diabetesatlas.org/upload/resources/material/20200302_133351_IDFATLAS9e-final-web.pdf (data dostępu: 20.07.2020 r.).
10. Czekalski S. Nefropatia cukrzycowa. W: Książek A, Rutkowski B (red.). Nefrologia. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004: 346-371.
11. EURODIAB Complications Study Group. Microvascular and acute complications in IDDM patients: the EURODIAB IDDM Complications Study. Diabetologia 1994; 37: 278−285.
12. Rutkowski B. Epidemiologia chorób nerek w populacji chorych na cukrzycę. W: Franek E, Grzeszczak W, Kokot F (red.). Nefrodiabetologia. Wydawnictwo Via Medica, Gdańsk 2015.
13. United States Renal Data System: 2012, USRDS 2014, Annual Data Report; Atlas of end-stage renal disease in the United States. National Institutes of Diabetic and Digestive and Kidney Disease. Bethesda 2010.
14. Larsen L. Pancreas Transplantation: Indications and Cosequences. Endocrine Reviews 2004; 25: 919-946.
15. Venstrom JM, McBride MA, Rother KI i wsp. Survival after pancreas transplantation in patients with diabetes and preserved kidney function. JAMA 2003; 290: 2817-2823.
16. Durlik M, Baumgart K. Przeszczepienie trzustki oraz izolowanych wysp trzustkowych w leczeniu cukrzycy. W: Franek E, Grzeszczak W, Kokot F (red.). Nefrodiabetologia. Wyd. III. Wydawnictwo Via Medica, Gdańsk 2015.
17. Kramer A, Pippias M, Stel V i wsp. Renal replacement therapy in Europe: a summary of the 2013 ERA-EDTA Registry Annual Report with a focus on diabetes mellitus. Clin Kidney J 2016; 9: 457-469.
18. Kopeć J, Sułowicz W. Leczenie nerkozastępcze w nefropatii cukrzycowej. Diabetol Prak 2003; 4: 21-25.
19. Kelly WD, Lillehei RC, Merkel FK i wsp. Allotramsplantation of the pancreas and duodenum along with the kidney in diabetic in diabetic nephropathy. Surgery 1967; 61: 827-837.
20. Najarian JS, Sutherland DE, Matas AJ i wsp. Human islet transplantation: a preliminary report. Transplant Proc 1977; 9: 233-236.
21. Ryan EA, Paty BW, Senior PA i wsp. Five-year follow-up after clinical islet transplantation. Diabetes 2005; 54: 2060-2069.
22. Gołębiewska J, Witkowski P, Dębska-Ślizień A. Przeszczepienie wysp trzustkowych. Forum Nefrol 2018; 11: 24-32.
23. Bughi S, Bessman A, Shaw S. Understanding diabetic retinopathy and its visual implications. W: Boyd S, Girah A, Pelayes DE. Diagnostic and Treatment of Diabetic Retinopathy Jaypee – Highlights Medical Publishers, INC 2010: 1-20.
24. Balasubbramanyan M, Rema M, Premanand C. Biochemical and molecular mechanism of diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Curr Sci 2002; 83: 1506-1514.
25. Karpińska A, Gromadzka G. Stres oksydacyjny i naturalne mechanizmy antyoksydacyjne – znaczenie w procesie neurodegeneracji. Od mechanizmów molekularnych do strategii terapeutycznych. Postepy Hig Med Dosw 2013; 67: 45-53.
26. Ryan EA, Bigam D, Shapiro AM. Current indications for pancreas or islet transplant. Diabetes Obes Metab 2006; 8: 1-7.
27. Milczarczyk A, Durlik M, Franek E. Przeszczepienie trzustki i wysp trzustkowych w leczeniu cukrzycy typu 1. Post N Med 2007; 5: 165-167.
28. Spadella CT, Machado JLM, Lerco MM i wsp. Temporal relationship between succesful pancreas transplantation and control of ocular complications in alloxan-induced diabetic rats. Transplant Proc 2008; 40: 518-523.
29. Barber AJ, Lieth E, Khin SA i wsp. Neural apoptosis in the retina during experimental and human diabetes. Early onset and effect of insulin. J Clin Invest 1998; 102: 783-791.
30. Verma A, Rani PK, Raman R i wsp. Is neuronal dysfunction an early sign of diabetic retinopathy? Microperimetry and spectra domain optical coherence tomography (SD-OCT) Study in individuals with diabetes, but not diabetic retinopathy. Eye 2009; 23: 1824-1830.
31. Ng DS, Chiang PP, Tan G i wsp. Retinal ganglion cell neuronal damage in diabetes and diabetic retinopathy. Clin Exp Ophtalmol 2016; 44: 243-250.
32. Diabetes Control and Complications Trial Research Group; Nathan DM, Genuth S, Lachin J i wsp. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-986.
33. Santiago JV. Lessons from the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes 1993; 42: 1549-1554.
34. Ramsay RC, Goetz FC, Sutherland DE i wsp. Progression of diabetic retinopathy after pancreas transplantation for insulin-dependent diabetes mellitus. N Enl J Med 1988; 318: 208-214.
35. Ulbig M, Kampik A, Thurau S i wsp. Long-term follow-up of diabetic retinopathy for up to 71 months of diabetic retinopathy for up to 71 months aftercombined renal and pancreatic transplantation. Graefes Arch Clin Exp Ophtalmol 1991; 229: 242-245.
36. Königsrainer A, Miller K, Steurer W i wsp. Does pancreas transplantation influence the course of diabetic retinopathy? Diabetologia 1991; 34 Suppl 1: S86-88.
37. Giannarelli R, Coppelli A, Sartini M i wsp. Effects of pancreas-kidney transplantation on diabetic retinopathy. Transpl Int 2005; 18: 619-622.
38. Koznarowá R, Saudek F, Sosna T i wsp. Beneficial effect of pancreas and kidney transplantation on advanced diabetic retinopathy. Cell Transplant 2000; 9: 903-908.
39. Pearce IA, Ilango B, Sells R, Wong D. Stabilisation of diabetic retinopathy following simultaneous pancreas and kidney transplant. Br J Ophtalmol 2000; 84: 736-740.
40. Scarinci F, Nesper P, Fawzi A. Deep retinal capillary nonperfusion is associated with photoreceptor disruption in diabetic macular ischemia. Am J Optalmol 2016; 168: 129-138.
41. Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS Report Number 8. Ophtalmology 1981; 88: 583-600.
42. McDonald HR, Schatz H. Visual loss following panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy. Ophtalmology 1985; 92: 388-393.
43. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network; Brucher AJ, Qin H, Antoszyk AN i wsp. Observational study of the development of diabetic macular edema following panretinal (scatter) photocoagulation given in 1 or 4 sittings. Arch Ophtalmol 2009; 127: 132-140.
44. Russel PW, Sekuler R, Fetkenhour C. Visual function after pan-retinal photocoagulation: a survey. Diabetes Care 1985; 8: 57-63.
45. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Ophtalmology 1991; 98: 766-785.
46. Fong DS, Girach A, Boney A. Visual side effects of successful scatter laser photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy: a literature review. Retina 2007; 27: 816-824.
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.